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Axe 1 :
Catégorisations sociales dans le traitement de la maladie

Axe 2 :
Anthropologie du médicament

Axe 3 :
Dynamique des systèmes médicaux (1). Ethnomédecines et mondialisation

Axe 4 :
Dynamique des systèmes médicaux (2). Logiques sociales et systèmes de soin


Axe 5 :
Anthropologie médicale : théories et pratiques

 
 
P r o g r a m m e
  S c i e n t i f i q u e

 

Centre médical associatif, Afrique de l’ouest © Alice Desclaux 2006

 

 

Présentation générale du programme de recherche du CReCSS

 

Le programme scientifique développé par le CReCSS s'intéresse à la maladie et à son traitement social, c'est-à-dire aux systèmes médicaux, au sens anthropologique du terme -qui les considère simultanément comme des systèmes culturels, des systèmes sociaux, et des systèmes opératoires, qui donnent à la santé et à la maladie leur sens, leur forme et leur évolution. Cette approche, loin d’être réduite au paradigme de la biomédecine, présente des interfaces perméables avec notamment l'anthropologie religieuse et l'anthropologie politique -comme avec la santé publique. L’approche est en continuité avec l'anthropologie générale, qui replace la maladie parmi d'autres formes du malheur individuel et collectif, tout en tenant compte du donné biologique et épidémiologique. Plusieurs courants théoriques qui ont marqué l'anthropologie de la santé au cours des vingt dernières années sont représentés dans nos travaux -de l'épidémiologie socio-culturelle à l'anthropologie politique de la santé, en passant par l'approche transculturelle ou l'anthropologie médicale critique. Considérant comme largement dépassé le débat qui a opposé les partisans de « l’anthropologie médicale » (qualificatif issu du terme anglo-saxon désignant ce champ disciplinaire) aux partisans de « l’anthropologie de la santé » (qualificatif marquant l’absence de soumission de la recherche anthropologique à la médecine), notre programme articule l’anthropologie de la médecine, l’anthropologie dans la médecine et l’anthropologie loin de la médecine.

Ce programme n'est pas limité à une aire culturelle, mais propose une approche comparative, dans un domaine particulièrement favorable à cette démarche. La majorité des recherches en cours concernent les pays du Sud, notamment en Afrique et Asie. Une partie des recherches sont menées en France, et s'inscrivent dans le courant des études "d'anthropology at home". Dévelop­per des analyses comparatives à partir d'études localisées ou monographiques, autour du référent biologique ou du référent biomédical, permet à ce programme d'amplifier la portée scientifique des monographies. Les derniers travaux, portant notamment sur les « circulations » dans le champ de la santé -migrations à visée sanitaire, traitement social du risque sanitaire lié à la circulation des personnes, construction d’identités collectives autour de pathologies- en Afrique et en Inde, mettent à jour la nécessité de repenser l’espace international de la santé pour dépasser les catégorisations Nord-Sud post-coloniales, désormais obsolètes.

Le programme de recherche du CReCSS ne s’inscrit pas seulement dans une anthropologie sociale et culturelle des faits de santé. La dimension épidémiologique et biologique des thèmes abordés est déterminante pour certains de nos travaux, conduisant à définir les questions de recherche à partir d’une connaissance approfondie des thématiques, en relation étroite avec des chercheurs de disciplines médicales ou issus de ces disciplines. Ceci se traduit tantôt par la mise en place de projets pluridisciplinaires, tantôt par la constitution d’équipes pluridisciplinaires pour la conception ou le pilotage des projets, tantôt par le développement d’échanges pour l’élaboration des thèmes de recherche dans le cadre de partenariats avec des équipes de santé publique et de sciences fondamentales telles que l’UMR 145 de l’Institut de Recherches pour le Développement.

Quelques mots de plus à propos de notre domaine d'étude. Travailler sur la maladie n'est pas anodin et constitue un cadre épistémologique particulier. Plusieurs travaux de recherche menés par notre centre ont été réalisés en réponse directe ou indirecte à une demande sociale liée à la volonté de prévenir la maladie, mieux la traiter et mieux traiter les personnes concernées. Dans ce contexte, les questions de recherche posées aux anthropologues sont souvent assez focalisées, issues d'observations empiriques, par exemple lorsqu'on nous demande d'élucider les motifs de non-observance des traitements, les spécificités des médecines traditionnelles ou les déterminants sociaux et culturels de la transmission de telle ou telle pathologie. Il nous appartient de reformuler ces questions dans un cadre épistémologique compatible avec les théories et les acquis des sciences sociales et en premier lieu de l'anthropologie, et de répondre au défi, plus difficile encore, de produire deux types de résultats : des résultats pertinents pour l'intervention de santé publique, même s'il s'agit de résultats critiques des stratégies proposées, et des analyses pertinentes en anthropologie, au-delà du champ de l'anthropologie de la santé. Ceci implique souvent deux types de questionnements, de collaborations, de lieux de diffusion et de modes de communication des résultats de nos travaux. C'est la démarche adoptée par la majorité des chercheurs de ce programme, de manière plus ou moins affirmée selon les études.

Ce programme de recherche doit faire face à plusieurs défis auxquels l’anthropologie est actuelle­ment confrontée, en particulier du fait de sa perspective située aux confins entre anthropologie de la santé et anthropologie bioculturelle, de son territoire débordant les catégorisations par aires culturelles pour envisager des processus dans un monde globalisé, de sa mise en articulation de champ disciplinaires relevant des sciences sociales et des sciences médicales, et enfin de sa double perspective fondamentale et appliquée. Un des axes du programme a pour propos d’élaborer la réflexion sur les enjeux théoriques et méthodologiques soulevés par ces options ; cette réflexion se construit progressivement, essentiellement au travers de questions, parfois par le jeu des critiques réciproques, en particulier au cours des séminaires. Elle est nourrie essentielle­ment par le primat de l’empirique et la volonté de privilégier l’attention au sens que ceux qui la vivent donnent au traitement social de la maladie.

Passons à une présentation rapide des axes thématiques du programme. La plupart des sociétés sont soumises à un pluralisme médical qui offre aux populations plusieurs “ traditions ” thérapeutiques, ce qui conduit à s'intéresser non seulement à la construction de savoirs et d'institutions spécialisés, mais de plus en plus à des rencontres entre divers systèmes médicaux. Parmi ces systèmes, la biomédecine occupe une place croissante tant du fait de ses réalisations techniques que par son extension à de nouveaux territoires géographiques et sociaux. En tant que facteur de changement social et vecteur de la "mondialisation", elle introduit des produits, des rôles sociaux, des significations, des pratiques et des modes d’organisation qui créent des acculturations, des résistances, ou des juxtapositions, assortis de réinterprétations locales. Cette dynamique redéfinit les partages entre interprétations des événements pathologiques en termes de malheur et en termes de maladie, mais aussi entre attributions médicales, “ traditionnelles ” et profanes, de la gestion du danger et de la souffrance.

Dans ce contexte de diversité des recours et de biomédicalisation croissante, le traitement de la maladie crée ou suscite de nouvelles formes de catégorisations sociales (ou d’organisation sociale). La production de ces catégorisations par les systèmes médicaux, et leurs effets, ont jusqu’à présent été peu analysés, que ce soit dans le cadre de la biomédecine, des “ médecines traditionnelles ” ou des discours et pratiques profanes de santé. C'est l'objet de notre premier axe thématique.

Le second axe thématique est relatif au traitement. Face au remède, le médicament, défini comme production industrielle construite sur des bases scientifiques, est le médium par excellence de l’efficacité matérielle et symbolique de la biomédecine. Il est le support de clivages, de modes de sociabilité particuliers, et de formes d’organisation -telles que les essais cliniques- qui méritent d’être considérées comme des institutions sociales.

Le thème relatif à la dynamique des systèmes médicaux, est décliné dans deux axes du programme de recherche. Le troisième axe traite des ethnomédecines et de leur évolution face à la biomédicalisation des sociétés du Sud en particulier. Les ethnomédecines maintiennent leur légitimité en jouant d’une forme d’acculturation, ou en redéfinissant leur statut social et politique par divers procédés tels que la valorisation des droits de propriété intellectuelle. Cet axe s'intéresse à l'émergence d'un nouveau secteur du soin, celui des pratiques thérapeutiques "néo-traditionnelles".

Dans le cadre de la réflexion sur la dynamique des systèmes médicaux, le quatrième axe thématique s'intéresse aux rapports entre logiques sociales et systèmes de soin. L’analyse porte sur les « cultures locales de soin », élaborées dans divers systèmes sociaux, confrontées à la circulation des pathologies et des malades. Elles sont examinées au travers de l’expérience des patients et des acteurs des secteurs populaire et associatif, biomédical, alternatif et traditionnel. Dans ce cadre, le traitement social de la maladie est le thème de recherche privilégié, ce qui conduit à aborder en particulier les rapports entre patients et acteurs du système médical.

Enfin, un dernier axe thématique, qui fait l’objet de débats et réflexions plutôt que de recherches de terrain, s'intéresse à la valeur heuristique de divers courants théoriques en anthropologie de la santé, à l'articulation entre discipline anthropologique et autres disciplines telles que l'écologie ou l'épidémiologie, et aux problèmes épistémologiques issus de la confrontation entre objectifs théoriques et objectifs appliqués.


- Axe 1 : Catégorisations sociales dans le traitement de la maladie

 

Mère et enfant au Tamil Nadu, Inde. © Pascale Hancart-Petitet 2006Chaque société expose plus ou moins les individus à la maladie et à ses conséquences, selon des catégorisations qui déterminent le rapport au risque et au soin. Ces catégorisations pré-existent dans le système social, ou sont construites par le système médical. Notre programme s'intéresse à divers types de catégorisations sociales, à leur construction, à leurs modalités de mise en œuvre et à leurs effets.

Le « genre » est l’une des catégorisations fondamentales qui structurent le traitement social de la maladie, en doublant la distinction biologique entre hommes et femmes d’une distinction culturellement et socialement construite. La maladie et son traitement constituent un domaine d’application particulier de cette catégorisation dont les anthropologues ont montré le caractère omniprésent, sous-jacent aux systèmes de pensée et institutions sociales. Dans ce domaine, le corps biologique sexué et le corps social « genré » sont présents simultanément, tant individuellement que collectivement.

L’analyse des interactions entre le genre et le traitement social de la maladie est particulièrement pertinente concernant le sida dans les pays du Sud. Premièrement, les femmes et les hommes sont inégalement vulnérables face à la maladie. Deuxièmement le lien entre transmission du VIH et procréation nous conduit à examiner les rôles et perceptions assignés aux femmes dans les institutions chargées de la prévention de la transmission du VIH et de la santé de la reproduction.

D'autres catégorisations sociales également à l'œuvre sont abordées dans ces travaux : Les catégorisations culturelles peuvent parfois exprimer une difficulté à conceptualiser les inégalités socioéconomiques en matière de santé, l'impact de la pauvreté et des contextes sanitaires précaires sur la gestion de la maladie. La médicalisation croissante conduit à une redéfinition des catégorisations en particulier dans l'application des recommandations médicales internationales. Dans le domaine du traitement par les antirétroviraux, les catégorisations Nord-Sud ont cédé la place à des catégorisations urbains/ruraux, ou solvables/insolvables, selon les systèmes d'accès aux traitements adoptés dans divers pays. Ces catégorisations construites autour de la gestion de la maladie apparaissent dans les discours des responsables sanitaires et politiques. Elles sont parfois révélatrices de représentations qui considèrent la gestion de la maladie comme différente selon la classe sociale, la caste, l'ethnie (ou la nationalité) ou les ressources économiques. Il reste à documenter l'existence de ces différences dans les pratiques, et l'impact de ces catégorisations sur les pratiques. L'approche du vieillissement soulève la question des catégorisations respectives dans le secteur populaire et dans le secteur biomédical. L'émergence de pathologies gériatriques telles que les atteintes neurodégénératives contribue à l’évolution de ces catégorisations. Cette redéfinition locale apparaît également comme un effet de l’institutionnalisation de la santé des personnes âgées dans le cadre de programmes internationaux.

L'analyse de cette construction sociale d'un « Autre sanitaire », des logiques sous-jacentes à ces représentations, et des pratiques différenciées entre catégories, constitue l'ossature de ce sous-axe de recherche, qui aborde également les effets de ces catégorisations au-delà du système de soin.


- Axe 2 : Anthropologie du médicament

« Droguerie » au Caire, Egypte © Laurent Pordié 2006Les systèmes médicaux matérialisent les interventions thérapeutiques dans des objets et des pratiques. Les objets thérapeutiques, regroupés sous le terme de "remède", concentrent diverses formes d'efficacité, que l'on peut analyser en distinguant efficacités biologique et technique, symbolique ou relationnelle. Dans cette approche, notre équipe s'intéresse plus particulièrement aux médicaments, définis comme des produits industriels. L’objet thérapeutique qu’est le médicament n’est pas seulement « efficace » : il est chargé de significations, et inscrit dans des cadres sociaux qui déterminent ses usages et ses perceptions.

Dans ses travaux pionniers, Van der Geest avait proposé de structurer l’étude anthropologique du médicament en lui appliquant une approche « biographique », qui distingue la production, la distribution, la prescription, et l’utilisation des médicaments. La biographie des médicaments, objets transculturels, est un enchaînement d’étapes au cours desquelles le sens du médicament est reconstruit par divers acteurs, dans des situations différentes. Certaines situations renvoient plus particulièrement à la dimension collective des interactions entre groupes sociaux et entre savoirs appartenant à des univers culturels divers. D’autres situations relèvent plus particulièrement des perceptions de l’individu en interaction avec ses représentations et avec les normes sociales et relations qui le contraignent : le médicament est une forme « d’incorporation » particulièrement efficace d’un système de sens et de rapports sociaux. Il appartient à l’anthropologie d’analyser les cadres et les dynamiques de cette reconstruction, dans divers contextes sociaux et culturels.

Dans cet axe nous abordons aussi le médicament comme vecteur de la médicalisation, autour de thèmes tels que : l’impact de la prolifération des médicaments sur les perceptions de la maladie ; le rôle du médicament dans l’émergence d’un marché de la « santé positive » et dans la pathologisation de phénomènes biocliniques et de comportements antérieurement considérés comme relevant de la « normalité physiologique » ; les rapports entre médicaments et aliments.

Nous analysons enfin le médicament comme vecteur de la mondialisation, en étudiant l’impact de l’utilisation des médicaments en termes de « matérialisation » du malheur et de son traitement (les résonances idéologiques du médicament) ; l’émergence de la dimension commerciale dans le soin ; l’impact du médicament en termes d’acculturation aux paradigmes biomédicaux ; le sens et l’étendue des réinterprétations locales du médicament ; l’impact des accords internationaux en termes de propriété intellectuelle et de droits douaniers sur les réseaux de distribution et le rapport entre réseaux licites et informels ou illicites.

Les dimensions sociales et culturelles du médicament ont été abordées dans des études menées antérieurement par les membres de l’équipe, qui se sont intéressées à diverses étapes de la « biographie du médicament ». Voir notamment :

- divers aspects de la distribution et la dispensation du médicament, du vécu du traitement et de l’observance, in Desclaux A., Laniece I., Ndoye I. Taverne B. (eds)., 2002 L'Initiative Sénégalaise d'accès aux ARV, analyses économiques, sociales, comportementales et médicales. Paris, ANRS, Collection Sciences sociales et sida, 260 p. Téléchargeable sur http://www.ird.sn/activites/sida/ISAARV.pdf  ou sur www.anrs.fr

- la nature et l’organisation sociale de la distribution illicite du médicament et son rapport avec la distribution formelle, in Egrot M., Taverne B., Ciss M., Ndoye I., 2002, “ La circulation des médicaments antirétroviraux au Sénégal ” in Desclaux A., Lanièce I., Ndoye I., Taverne B. (Ed.) L'Initiative sénégalaise d'accès aux médicaments antirétroviraux. Analyses économiques, sociales, comportementales et médicales. Coll. Sciences sociales et santé, ANRS, Paris, 2002, pp. 221-231.

- l’observance et son rapport avec les représentations de la maladie, les perceptions des médecins et les perceptions des malades, in Déterminants de l’observance des traitements hypotenseurs. Aline Sarradon. A paraître, Sciences sociales et santé

- les rapports entre dimension culturelle et dimension économique concernant les traitements du sida dans les pays du Sud, in Desclaux A. 2003, Les antirétroviraux en Afrique : de la culture dans une économie mondialisée. Anthropologie et sociétés, 27 (2) : 41-58

- l’inscription des modalités de traitement médicamenteux dans des itinéraires thérapeutiques en rapport avec des réseaux relationnels, in Réseaux de sociabilité, quête thérapeutique et vécu des traitements pour les PvVIH au Burkina Faso. ANRS, Projet de recherche coordonné par Marc Egrot. Equipe de recherche : Marc Egrot, Blandine Bila, Augustin Sankara, Aïcha Diallo. Rapport en cours de rédaction.

Les analyses issues de certains de ces travaux seront publiées dans l’ouvrage « Anthropologie du médicament », en préparation sous la direction de M. Egrot et A. Desclaux à partir d’un colloque co-organisé par l’association AMADES et le LEHA.

Outre le développement de nouveaux travaux sur des thématiques diverses, l’axe de recherche Anthropologie du médicament comprend désormais trois « sous-axes » créés récemment, qui correspondent à des thématiques émergentes ou en cours de développement : l’anthropologie des essais cliniques ; l’anthropologie des antirétroviraux dans les pays du Sud ; l’anthropologie des traitements « néo-traditionnels » (commun aux axes 2 et 3).

 

ANTHROPOLOGIE DES ESSAIS CLINIQUES

Depuis plusieurs décennies, toute nouvelle stratégie thérapeutique biomédicale doit être soumise à un protocole d’évaluation expérimental désigné par le terme d'essai clinique. Cette procédure de démonstration a plusieurs fonctions et différents niveaux de légitimité. Des acteurs multiples et diversifiés sont impliqués dans les essais cliniques ou interfèrent avec son déroulement ; pour chacun, les discours et les pratiques se construisent autour d’enjeux hétérogènes. Choisir les essais cliniques comme objet d’études anthropologiques permet d’analyser cet enchevêtrement complexe des logiques d’acteurs.

D’un point de vue scientifique, les essais cliniques permettent d’accroître les connaissances en biologie humaine et en pharmacologie, et de démontrer l’intérêt d’un produit en termes de rapport bénéfices/risques. D'un point de vue de santé publique, les essais cliniques apparaissent aujourd'hui comme une nécessité absolue avant de promouvoir une intervention thérapeutique à grande échelle. D’un point de vue médical, l’essai est un préalable indispensable, pour justifier une conduite thérapeutique qui se traduit en un consensus professionnel qui reconnaît la naissance d’un nouveau médicament ou d’une nouvelle stratégie de traitement. Enfin, d’un point de vue commercial et juridique, l’essai clinique permet à l’industrie pharmaceutique d’obtenir une autorisation de mise sur le marché et de faire valoir ses droits en termes de propriété intellectuelle et de brevet.

Cette diversité des fonctions participe aux difficultés de perception ou d’interprétation de ces pratiques expérimentales en dehors des milieux professionnels qui les réalisent ou les encadrent.

La réalisation d’essais cliniques dans les pays du Sud est ancienne, mais elle s’est surtout développée au cours des vingt dernières années, jouant un rôle capital dans la mise au point de nouvelles réponses thérapeutiques pour les maladies qui y sévissent. Ainsi, dans le domaine du VIH/sida, le processus actuel d‘accroissement de l’accès aux antirétroviraux a été accompagné et soutenu au niveau mondial par une dynamique de développement d’essais cliniques,. Pourtant, cet essor récent de la recherche clinique dans les pays du Sud suscite de nombreuses inquiétudes et interrogations, souvent même des polémiques dans lesquelles des prises de positions parfois idéologiques viennent compliquer les débats. Il n’en reste pas moins que nombre d’interrogations et de controverses posent des questions pertinentes, notamment éthiques, puisque ces essais s’adressent souvent à des populations vulnérables.

La question des essais cliniques dans les pays du Sud se décline également d’une manière spécifique et particulière dans le secteur des médecines traditionnelles locales. Elle s’inscrit dans une volonté politique de promotion des médecines traditionnelles, soutenue par l’OMS en 1978, par de nombreuses institutions en Afrique (notamment l’Union Africaine) ou en Asie (par ex. depuis les années 1950 en Chine). Les enjeux mis en avant ne sont pas toujours uniquement sanitaires, mais souvent économiques (ressource locale, développement d’une production voire d’exportation etc.) ou identitaires (médecines africaines versus médecine occidentale).

Prendre les essais cliniques comme objet d’études anthropologiques permettra de révéler la complexité des interactions entre les différents acteurs, notamment ceux qui sont impliqués directement dans leur réalisation : chercheurs du Nord et du Sud, cliniciens et personnels des services hospitaliers, guérisseurs dans le cas d’essai concernant des traitements néo-traditionnels, patients, promoteurs, comité d’éthique, comité de suivi et comité indépendant, industriels du médicament etc. La perspective anthropologique permettra ensuite de situer cet objet d’étude dans un contexte plus global – social, culturel et politique – prenant alors en compte des acteurs sociaux qui, sans nécessairement participer directement à la réalisation de l’essai, peuvent néanmoins interférer avec son déroulement et son fonctionnement (décideurs politiques ou administratifs, médias, associations de malades etc.). Pour l’ensemble de ces acteurs, la perception, l’interprétation, les enjeux et les usages sociaux, politiques, idéologiques ou économiques des essais cliniques diffèrent, et participent à la détermination des discours, des logiques d’action et des pratiques, qui pour être compris ne peuvent être considérés isolément mais en interaction les unes avec les autres. Enfin, l’analyse de la perception, du vécu et de l’impact de l’essai clinique pour les patients qui y participent occupera une place importante, en particulier parce qu’elle permettra de replacer les questions éthiques dans la complexité des contextes sociaux et culturels.

Dans une perspective comparative, des analyses anthropologiques des essais cliniques seront réalisées dans trois aires géographiques : en Afrique de l’Ouest (Burkina Faso, Sénégal, Kenya), en Inde du Sud (Pondichery) et en Chine (Pékin). Les études reposeront sur des enquêtes ethnographiques s’intéressant à des essais cliniques, en biomédecine et en médecine traditionnelle.

Le recueil et l’analyse des données se construiront autour des principaux objectifs suivants :

       - identifier et décrire les différents acteurs impliqués localement dans la mise en œuvre et la réalisation d’un essai et analyser leurs interprétations des concepts et des procédures mobilisés dans l’essai, leurs discours et leurs pratiques relatives à la conduite de l’essai clinique ; analyser l’articulation et la confrontation des logiques d’acteurs dans le fonctionnement de l’essai clinique, en particulier l’insertion et l’articulation entre équipe de recherche et équipes soignantes dans les services concernés par l’essai,

       - analyser la perception, le vécu et l’impact de l’essai clinique pour les patients qui y participent (en portant une attention particulière aux conditions de leur « inclusion », à la relation avec les divers professionnels de l’essai, à leur interprétation des informations qu’ils reçoivent et des différents actes les concernant, etc.),

       - analyser les interprétations et discours produits à propos des essais cliniques (biomédicaux et néo-traditionnels) auprès de différents représentants de la société civile extérieurs aux essais (professionnels de la santé, responsables sanitaires, associations, etc.), ainsi que les usages sociaux, politiques et idéologiques des essais cliniques (biomédicaux et néo-traditionnels).

       - analyser les réinterprétations et utilisations des concepts de la recherche clinique dans le secteur de la médecine traditionnelle et néo-traditionnelle[1].

 

 

- Axe 3 : Dynamique des systèmes médicaux (1). Ethnomédecines et mondialisation

Thérapeute ayurvédique à la disposition des touristes dans l’Himachal Pradesh, Inde © Laurent Pordié 2006Après une période de plus de trente ans d’intégration volontariste des « médecines traditionnelles » dans les systèmes de soin publics, planifiée par l’OMS et marquée par les échecs successifs des pratiques de collaboration (du point de vue des agences de santé publique), on constate aujourd’hui l’apparition et la multiplication de thérapeutes « néo-traditionnels » en Afrique comme en Asie. Cela représente l’une des facettes de la mondialisation les plus perceptibles dans la vie quotidienne.

Les thérapeutes néo-traditionnels combinent plusieurs registres thérapeutiques, sociaux, et symboliques. En Afrique, par exemple, ils composent leur pratique à partir d’emprunts qui ne recourent plus seulement au prestige associé à la biomédecine ou aux produits venus des pays développés, comme à la fin du XXème siècle. Les emprunts thérapeutiques suivent les voies licites et illicites du commerce international des produits issus des pharmacopées et des médicaments industriels. Ils suivent les échanges culturels associés aux échanges politiques, lorsque des thérapeutes africains reprennent les pratiques d’acupuncture introduites par des programmes de coopération inter-Etats mis en place par la Chine populaire. Sur le plan symbolique, certains thérapeutes néo-traditionnels s’appuient sur « la renaissance africaine » en grande partie alimentée par la culture de la diaspora d’Amérique du Nord[2] ; d’autres jouent de l’exotisme des traitements japonais ; d’autres encore contrôlent les « thérapeutiques sacrées » issues des hauts lieux de l’Islam ; ailleurs encore, des traditions médicales minoritaires en Europe apparaissent dans un champ antérieurement réservé à la biomédecine : c’est le cas de l’homéopathie dans les pays d’Afrique francophone. Ces nouvelles formes de pratiques n’ont plus la tradition locale pour seul mode de légitimation. Et si dans certains cas, la tradition a toujours sa place, elle est reconstruite par la mise en relation et en cohérence de pratiques issues d’aires culturelles diverses, la seule coexistence d’une même pratique dans des cultures différentes et sur des territoires éloignés ayant valeur de légitimation de ce qui devient alors une pratique « néo-traditionnelle mondialisée ».

Le champ de la santé et du traitement de la maladie et du malheur est désormais défini par un foisonnement d’initiatives individuelles et collectives, aux références multiples, marqué par des syncrétismes et par une dynamique des systèmes sociaux et des systèmes de sens. Il est cependant possible de repérer des formes particulières d’évolution, d’en analyser les logiques, les déterminants et les contextes. Plusieurs médias favorisent cette dynamique : les nouveaux supports de communication (cf. sites de médecine traditionnelle et néo-traditionnelle sur Internet), les programmes de développement et d’action humanitaire « culturellement sensibles », les entreprises privées transnationales. Ces médias ont succédé aux actions des institutions et des organismes internationaux dans l’appui aux « thérapies traditionnelles ». Les espaces de légitimation ne sont plus les mêmes : à la légitimité fournie par la filiation ou acquise par l’apprentissage d’un savoir-faire succède la légitimation par la professionnalisation, l’institutionnalisation, la reconnaissance publique lors de conférences internationales, la formation dans des écoles d’enseignement ouvertes aux étudiants du Nord et du Sud, la reconnaissance légale, l’acquisition de droits de propriété intellectuelle. Les thérapies néo-traditionnelles s’inscrivent également dans des logiques économiques, avec une approche de la commercialisation du savoir ou des pratiques et produits thérapeutiques, en partie renouvelée, notamment lorsqu’elle relève de formes de « tourisme ethnomédical », émergentes dans des sites identifiés en Asie (Dharamsala, le Kerala…).

Dans le cadre de cet axe de recherche, la réflexion a d’abord porté sur la pertinence d’une catégorisation en termes de thérapeutique « néo-traditionnelle ». Un Atelier a été consacré à cette question, qui, du 28 au 30 mai 2004, a rassemblé une quinzaine de participants à la MMSH. Les conclusions de l’Atelier conduisaient à considérer que, bien que les dynamiques à l’œuvre ne soient pas radicalement différentes de celles observées précédemment lors de contacts interculturels d’envergure, par exemple au temps de la colonisation, le phénomène peut être considéré comme nouveau, pour plusieurs raisons. Parmi ces raisons on peut évoquer :

  • la multiplicité des interlocuteurs, leur capacité à cumuler les ordres de légitimité, et le caractère multilatéral des échanges,

  • la diffusion de modèles pluralistes au travers notamment d’initiatives récentes de promotion des médecines alternatives à partir des pays développés ou au travers de la généralisation d’un discours New Age qui permet la « mise en rapport » de médecines traditionnelles à certains égards incommensurables,

  • la recomposition des produits induite par le format que leur imposent les nouveaux moyens de communication et l’inscription économique « mondialisée » des échanges,

  • les nouveaux rapports entre local et global concernant la légitimation des pratiques et savoirs.

La question n’est cependant pas tranchée, et l’un des objectifs du CReCSS est, dans cet axe de recherche, de produire des données empiriques et des analyses théoriques qui permettent de discuter la pertinence et préciser le contenu de la notion de thérapeutique « néo-traditionnelle ». Un objectif moins immédiat est d’analyser, au-delà des conditions d’émergence de « thérapies néo-traditionnelles », les effets sociaux de leur diffusion, notamment en termes d’usages sociaux, identitaires, économiques et politiques.

Dans les suites de la rencontre de 2004, un ouvrage est en préparation, qui, à partir des premières données ethnographiques recueillies sur de multiples terrains essentiellement en Afrique et en Asie du Sud, porte sur le thème « Figures de guérisseurs contemporains, le néo-traditionalisme en biographie », sous la direction de Laurent Pordié et Emmanuelle Simon. Deux programmes de recherche explorent ce thème sur la base d’une approche ethnographique en Afrique de l’Ouest et en Inde du Sud, qui prennent pour objet immédiat, au-delà des acteurs : les produits, les pratiques sociales, et les modes de légitimation de ces thérapies.

 


- Axe 4 : Dynamique des systèmes médicaux (2). Logiques sociales et systèmes de soin

Centre médical associatif, Afrique de l’ouest © Alice Desclaux 2006L’évolution des systèmes médicaux ne relève pas seulement de l’émergence du « néotraditionnel ». Au Nord comme au Sud, les pratiques résultent de la confrontation de normes et modèles d’organisation établis par l’institution biomédicale au niveau international, et des systèmes sociaux, culturels et politiques locaux. Partout la réinterprétation des normes standardisées est négociée, ce qui suscite l’émergence de « cultures locales du soin ». Partout, le recours des patients aux soins ne concerne pas uniquement les services biomédicaux mais articule celui-ci à des recours aux thérapies non-conventionnelles, alternatives ou populaires, qui ne sont pas indifférentes aux acteurs biomédicaux. Partout, les logiques sociales à l’œuvre dans l’ensemble de la société influent sur les pratiques biomédicales, notamment dans les institutions sanitaires et dans le cadre de la relation soignant-soigné. Partout enfin, l’évolution du contexte épidémiologique suscite des changements dans les systèmes médicaux, modifiant l’ordre des déterminismes culturels et sociaux.

Cet axe de recherche porte sur la dynamique des systèmes médicaux[3], produite par l’interaction entre les diverses logiques mentionnées plus haut et les normes et modes d’organisation de l’institution biomédicale, depuis leur genèse jusqu’à leurs effets sociaux. Cette analyse s’appuie notamment sur l’étude des « cultures locales du soin » ; elle est basée, au plan méthodologique, sur l’exploration de l’expérience des « acteurs », patients et intervenants du système de soin (dans ses trois secteurs professionnel, populaire et associatif, alternatif ou traditionnel) ; elle met au premier plan le concept de « traitement social » des patients.

Les recherches en rapport avec cet axe concernent en particulier des pathologies chroniques et létales, qui font l’objet de représentations étiologiques combinant un discours social avec imputation de responsabilités, de l’individu au collectif, déterminant leur traitement thérapeutique et social. Le traitement social des personnes concernées par ces pathologies est soumis à des catégorisations complexes, diversement interprétées par les acteurs biomédicaux, aux limites mal définies, entre « patients à risque », « cas suspects », « cas confirmés », « patients infectieux », « patients contagieux », « sujets-contact », « malades en rémission », « patients sous traitement », « patients guéris »... construisant des clivages en interactions avec les logiques de catégorisation à l’œuvre hors du système de soin, susceptibles d’influer sur les représentations fondamentales de l’identité/altérité. Ces pathologies se prêtent de plus à des recours thérapeutiques non conventionnels et permettent d’appréhender la façon dont les patients conjuguent divers traitements. Enfin, leurs traitements au long cours exposent à des troubles iatrogènes ; l’analyse de la construction sociale des pathologies iatrogènes, incluant les infections nosocomiales, ouvre une perspective particulièrement riche au Nord comme au Sud.

Au Nord comme, de plus en plus, dans les pays du Sud, de nouvelles formes d’organisation des systèmes de soin se sont mises en place pour gérer la multiplicité croissante des intervenants : le réseau prend la suite de l’institution. Plusieurs formes de réseaux répondent à des impératifs divers : des réseaux de soins sont créés dans un objectif de regroupement des institutions et des professionnels de santé et du social non-institutionnels autour d’une pathologie, des réseaux de santé (ou de soins) sont créés pour « mettre en cohérence » et « coordonner » des interventions de natures diverses avec l’objectif d’assurer une « prise en charge globale », de « mettre le patient au cœur du système de soin », des réseaux électroniques sont créés pour améliorer la diffusion de l’expertise, des réseaux associatifs émergent pour contrebalancer le pouvoir médical. Ces organisations en réseaux locaux, régionaux, nationaux ou internationaux, qui présentent une nouvelle forme de hiérarchisation des savoirs, des responsabilités et des pouvoirs, font émerger de nouvelles professions (du « coordonnateur » au « médiateur ») et dynamiques professionnelles, de nouvelles figures du soignant et de nouvelles légitimités parmi les acteurs, incluant les patients. L’organisation en réseau pourrait avoir un impact social en imposant d’autres ouvertures et d’autres modèles culturels aux échanges entre professionnels de santé et patients, que ce soit dans le cadre de relations thérapeutiques singulières, ou dans le cadre collectif des rapports institués par les organisations de patients et « d’usagers » qui revendiquent un « savoir profane » en cours de formalisation. Leur impact sur les « cultures du soin » doit être analysé.

Cet axe s’intéresse également aux effets de la « circulation » des personnes, concernant le traitement social de la maladie. Ce terme recouvre ici des situations diverses :

  • les déplacements à l’initiative des patients, temporaires ou prolongés, motivés par la recherche d’un traitement, dans de multiples contextes : déplacement motivé par la recherche d’une thérapie locale spécifique (notamment populaire, alternative ou traditionnelle) non disponible au lieu de résidence ; par la recherche de traitements biomédicaux non disponibles dans le pays de résidence du fait du niveau de développement technique ; par la recherche de traitements, chirurgicaux ou médicamenteux, d’accès difficile au lieu de résidence pour des raisons financières ou juridiques ; par la volonté d’échapper à la stigmatisation ou à toute forme de risque social inhérentes au traitement de problèmes de santé (par exemple pour le sida dans des pays n’acceptant pas les conduites « transgressives » dont l’infection à VIH peut être le stigmate) ; par la recherche de traitements « du bien-être » autour de techniques corporelles telles que les massages ou l’hydrothérapie ;

  • les déplacements à l’initiative du système de soin ;

  • le traitement des migrants dans le pays d’accueil ;

  • e traitement de personnes dans les suites d’un voyage international.

Les systèmes de soin s’organisent différemment pour intégrer, éviter ou susciter ces formes de circulation : dans certains cas, l’ouverture à des patients « internationaux » est la source du développement d’un secteur médical privé lucratif ; dans d’autres cas, la protection vis-à-vis de malades venus d’ailleurs est rigoureusement organisée ; ici, les services de soin développent des compétences autour de problèmes de santé spécifiques susceptibles de leur donner une légitimité internationale ; ailleurs, les « traditions médicales » sont revisitées pour répondre à la demande d’un « tourisme thérapeutique ». Ces mouvements sont soumis à des logiques sociales inscrites dans une nouvelle définition des espaces thérapeutiques, des espaces d’appartenance sociale ou identitaire des soignants comme des patients, et de leurs interrelations. L’analyse des recompositions des pratiques de soins locales pour organiser ou s’adapter aux circulations sanitaires « mondialisées » ouvre de nouvelles pistes de recherche, dans le prolongement des études concernant le traitement médical et social de la santé des migrants. Ces travaux devraient permettre de préciser la part qui, dans les dynamiques auxquelles les cultures du soin sont soumises au temps de la mondialisation, échappe au paradigme uniformisant de l’institution biomédicale. 

 


- Axe 5. Anthropologie médicale : théories et pratiques


« Pharmacopée africaine » à usage touristique, Afrique de l’ouest © Bernard Taverne 2006Les travaux de recherche menés dans le cadre des axes exposés plus haut posent de nombreuses questions théoriques et méthodologiques, déterminées par l’évolution des objets de recherche. Ce dernier axe, transversal aux quatre axes précédents, a pour objectif de mettre en cohérence les réflexions issues de recherches thématiques. Par ailleurs, le CRECSS est sollicité pour un engagement renouvelé sur des questions appliquées. L’articulation entre recherche fondamentale et recherche appliquée reste l’un de nos principaux thèmes de réflexion, qui permet la production de publications théoriques et méthodologiques. Cette réflexion constitue l’un des thèmes centraux des enseignements dispensés par l’IFEHA.

Sous-axe 1. Approches écologiques en anthropologie médicale

En adoptant une approche souvent multidisciplinaire, l’anthropologie bioculturelle se démarque de l’ethnologie, sans pour autant quitter le champ de l’anthropologie sociale et culturelle. Les thèmes relatifs aux rapports de l’homme avec son environnement concernent simultanément le matériel et l'idéel, dans une construction culturelle de l'ordre naturel. L’anthropologie médicale articulée à l’écologie, en particulier à l'écologie humaine, gagnerait souvent à s'ouvrir sur l'analyse des représentations et des usages culturels de l'environnement naturel. Cette articulation, assez peu développée jusqu'à présent, suppose de repositionner l'approche "écologique" parmi les autres courants de l’anthropologie médicale.

Sous-axe 2. Ouvertures interdisciplinaires en anthropologie médicale

L'anthropologie médicale, notamment dans son approche bioculturelle, s'est ouverte à de nombreuses collaborations interdisciplinaires, en particulier avec l'épidémiologie et la psychiatrie, avec plus ou moins de succès. De nouveaux thèmes s'offrent à une analyse que l'anthropologie ne peut appréhender seule. C'est le cas en particulier des questions d'éthique, qu'elles relèvent du domaine circonscrit de l'éthique médicale, ou plus largement de l'éthique appliquée aux questions touchant aux nouveaux enjeux de santé : médecine prédictive, biotechnologies, procréation médicalement assistée... Dans ces domaines, l'articulation entre approche anthropologique, éthique (conçue comme une dialectique et non comme une démarche normative) et philosophie, est indispensable. Ces articulations, comme celles entre anthropologie et épidémiologie, présentent-elles des difficultés théoriques et méthodologiques ? Conduisent-elles à la validation de concepts communs, ou de concepts "hybrides" ? Cette réflexion pourrait se prolonger dans une analyse théorique à partir des travaux de recherche menés dans le cadre de ce contrat quadriennal.

Sous-axe 3. Les applications de l'anthropologie médicale

La réflexion sur les applications de la recherche en anthropologie médicale, menée dans le cadre du LEHA depuis 1989, s'enrichit progressivement d'une diversité d'expériences. En effet, la réalisation au LEHA d'activités d'enseignement ouvertes à des professionnels de santé, la proximité du LEHA avec l'association AMADES (Anthropologie Médicale Appliquée au Développement et à la Santé) et la participation à de nombreux travaux de valorisation de la recherche, créent de nombreuses sollicitations pour des interventions en recherche appliquée ou pour des applications de la recherche. Les risques de brouillage des cadres théoriques sont nombreux, les possibilités d'utilisation des résultats des travaux de recherche souvent réduites. Les usages sociaux de la recherche en anthropologie de la santé n'ont pas encore fait l'objet d'études nombreuses.

Un autre domaine de recherche a été encore peu abordé : l'analyse des travaux de recherche en anthropologie produits par des "thérapeutes", guérisseurs et professionnels de santé, que leur pratique thérapeutique ait préexisté à leurs travaux anthropologiques ou en soit issue. Existe-t-il une anthropologie médicale "des médecins" ? certaines figures contemporaines laissent penser que loin d'être inféodée au paradigme biomédical, cette anthropologie "de médecins" est parfois très introspective. L'exercice du "chamanisme" par les ethnologues que les analyses de ce système ont fascinés au point d'en devenir les acteurs, en particulier dans le cadre de séjours "touristico-thérapeutiques" organisés, mérite également une analyse. Comment l'ethnologue et le thérapeute tirent-ils profit d'une fascination populaire pour "l'ethnique", perceptible dans les boutiques et nombreux sites internet de "bien-être" et des médecines douces ? Les usages sociaux de "l'ethnologisation" des médecines constituent un nouveau thème de réflexion et de recherche complémentaire au thème précédent.

 


Notes


[1] Voir : « Les essais cliniques, un objet social complexe. Bernard Taverne, Marc Egrot. Sciences au Sud n°33, Janvier-Février 2006. http://www.ird.fr/fr/actualites/journal/33/sas33.pdf

[2] Voir notamment les travaux d’Emmanuelle Simon « Une exportation du new age en Afrique ? » Cahiers d’Etudes Africaines, XLIII (4), 172, 2003, pp. 883-898 ; « Les stratégies de valorisation des ‘médecines traditionnelles’ au Bénin, Grille de lecture de nouveaux enjeux religieux urbains » in Benoist J., Massé R. (eds.), Convocations thérapeutiques du sacré, Karthala, 2002, pp. 197-213.

[3] La notion de système médical est ici comprise au sens anthropologique du terme, comprenant non seulement des acteurs, des institutions et des pratiques, mais aussi des savoirs, des représentations, et des rapports sociaux : le système médical est simultanément un système d’intervention technique, un système social et un système de sens.

 

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